هارشنبه، 17 اسفند، 1384

چ بررسی سوالات آزمون دستیاری اسفند ۸۴
با سلام خدمت شما دوستان وهمکاران گرامی .چند ماهی بود که در وبلاگ دستیاری ودیگر هیچ مطلبی ننوشتم و ترجیح دادم تا امتحان دستیاری زبان در کام باشد و شمشیر در غلاف !!وحالا امتحان تمام شده وماییم و وبلاگ و عهد موعود .
اما آزمون دستیاری امسال :این آزمون هر چند در جو آرامی برگزار شد اما گویا پس لرزه های بعد از ازمون کمتر از التهابات قبل از آزمون سال قبل نیست !!سوالات  این از آزمون از نظر من از جنجالی ترین سوالها خواهد بود .قبل از شروع بحث در مورد این آزمون یک نکته کلی  را در مورد سوالات این دو دوره (اردیبهشت 84 و اسفند 84 )عرض کنم .این دو دوره بر خلاف سالهای 78و79و 80 و81 که سوالهای با کیس های پیچیده و طولانی داشت وحتی در آن مطالب  واطلاعات اضافی داشت که حتی در مواردی سبب سردرگمی داوطلب می شد از سوالات با کمترین اطلاعات ممکن و به اصطلاح تلگرافی از شما اپروچ تشخیصی درمانی می خواهد .مثال :
*مرد 38 ساله بدون علامت در گرافی قفسه صدری با ضایعه رتیکولو ندولر پس از توضیح پزشک از بیوپسی ریه وپیگیری خودداری میکند .سال بعد در گرافی سینه ضایعه ای مشاهده نمی شود .محتمل ترین تشخیص :
1)سارکوئیدوز      2)فیروز منتشر ریه      3)پنوموکونیوز       4)ائوزینوفیلیک گرانولوما
اما در مورد ایرادات سوالها .بسیاری از دوستان پاره ای از سوالات را دارای چند پاسخ صحیح می دانند وبعضی را غلط می دانند .ضمن احترام و قبول بسیاری از ایرادات از نظر اینجانب همه ایرادات نمی تواند صحیح باشد ودست بالا 5-6 سوال را می توان ایراد دار فرض کرد .حالا که مثال فوق را بیان کردیم  ایرادی را که در مورد این سوال مطرح شده بیان می کنم .پاره ای از دوستان ائوزینوفیلیک گرانولوما را بخاطر رگرس پذیری آن نیز بیان می کنند اما من این سوال را صحیح می دانم به چند دلیل :اول این که تیپیک سن و جنس این کیس به  ائوزینوفیلیک نمی خورد دوم اینکه تغییرات گرافی در مورد ائوزینوفیلیک بیشتر بدون علامت است تا تغییرات رتیکولو ندولر .و دست آخر همه این توجیهات را  هم که نپذیریم با توجه به متن سو ال و در خواست محتمل ترین تشخیص همان سارکوئیدوز صحیح تر است چرا که سارکوئیدوز به مراتب شایعتر است و اساس بحث من همین توجه به محتملترین تشخیص یا اولین یا بهترین درمان است که باید مد نظر قرار بگیرد مخصوصا اگر در متن سوال به ان تاکید شود .حتی در کلینیک هم همین طور است شما مراجعه یک خانم 25 ساله با مشکل سر درد را از ابتدا سودو تومور سربری فرض نمی کنیئد حتی اگر آن خانم 45 ساله هم باشد شما اول به میگرن یا تنشن فکر می کنید چرا که میگرن بسیار شایعتر است حتی اگر سن وجنس آن به کیس ما بخورد !البته من هم معتقدم که طراحان محترم از 35000صفحه می توانند به مراتب 200 سوال بهتر طرح کنند مخصوصا وقتی در یک فیلد از یک درس به طراح محترم 3 و حداکثر 6 سوال حواله می شود !!
اما سوالات واضحا اشتباه را با هم بحث می کنیم :

*در رادیوگرافی قفسه سینه یک بیمار کدورت رتیکولوندولار در لوبهای تحتانی دیده می شود کدامیک از تشخیصهای زیر محتمل تر است ؟
1)ادم ریه      2)سارکوئیدوز      3)آلوئولیت فیبروزان        4)پنوموکونیوز
کلید در همه سری سوالات پنوموکونیوز خورده که به نظر می رسد در پاسخگویی در کلید جابجا خورده شده و یک اشتباه لپی و قابل تصحیح است چرا که سوال صحیح است و گزینه صحیح الوئولیت فیروزان است چرا که ادم ریه در قسمتهای مرکزی ومیانی /سارکوئیدوز در لوبهای فوقانی و میانی /پنومو کونیوز در لوب فوقانی و آلوئولیت فیبروزان یا آی پی اف در لوب تحتانی دیده می شود .

*شیر خوار 15 ماهه با وزن 10 کیلو گرم و دهیدراتاسیون 10 درصد و کاملا آنوریک و سدیم خون 135 بستری شده است حجم مایع مورد نیاز وی در 24 ساعت اول بر حسب میلی لیتر به کدامیک از موارد زیر نزدیک تر است ؟
1600               900            600               200  
برای  پاسخ  توجه به دو نکته الزامی است :1-مایع مینتنانس برای طفل آنوریک 100 سی سی پر کیج نیست !بلکه 30-45 سی سی پر کیج است .2-وقتی دهیدراتاسیون ایزوناترمیک باشد جایگزینی دیفیسیت در 24 ساعت اول 75%مایع مورد نیاز برای دیفیسیت است . لذا برای محاسبه :
مینتنانس =10*30=300(حد اقل )و 45 *10 =450 (حداکثر )یا متوسط 375
دیفیسیت =10000*10%= 1000 که در 24 ساعت اول باید 75%آن جایگزین شود =750
حجم مایع 24 ساعت اول برای کیس ما =750+300=1050 (حداقل )یا 450+750=1200(حداکثر ) یا 750+375=1125( به طور متوسط )
که این سوال با توجه به سایر گزینه ها نمی تواند صحیح باشد مگر اینکه یک تست هوش بوده باشد !! طبیعتا باید پاسخ صحیح عددی حول وحوش 1000 -1100 یا 1200 باشد .حتی اگر بر اساس وزن اولیه کودک یعنی 11 هم محاسبه شود اعداد بزرگتر می شود وبه 1100-1200-1300نزدیکتر می شود .

*دختر خانم 25 ساله با کاهش شنوایی گوش راست مراجعه کرده دیاپازون رینه راست منفی است و تست وبر به گوش راست لترالیزه می شود .در معاینه اتوسکوپی پرده تمپان در قسمت هایی ضخیم وسفید رنگ و در قسمت هایی نازک  وآتروفیک می باشد .کدام تشخیص محتمل تر است ؟
اتیت سروز مزمن گوش میانی        اتیت چرکی مزمن گوش میانی           کلستاتوم                     اتو اسکلروز
پاسخ :با توجه به دیاپازونها نوع کاهش شنوایی انتقالی است وبا توجه به نمای اتوسکوپی این نما متعلق به "تمپانو اسکلروز "است .که احتمالا طراح با اشتباه لپی آن را اتواسکلروز نوشته است .لازم به تذکر است که اتو اسکلروز در اتوسکوپی اغلب نرمال است یا فقط مختصر اریتم در تیمپان مشهود است .

خانم 65 ساله از حدود 2 سال قبل دچار کاهش اشتها کاهش انرژی و کاهش تمر کز و کاهش حافظه  و اختلال خواب به صورت بیداری صبحگاهی شده است در طی این مدت 3 دارو از رده های مختلف داروهای ضد افسردگی نتیجه رضایت بخش نداشته است در حال حاضر  بیمار هوشیار است علی رغم افسردگی شدید و فقدان شواهدی از کاتا تونیا و یا افکار خودکشی به انجام ای سی تی رضایت نمی دهد کدام حالت ذیل مانع انجام ای سی تی در این بیمار می باشد ؟
پاسخ :عدم رضایت بیمار برای انجام ای سی تی
علی الظاهر این سوال از فصل قانون طرح شده است و این گزینه می تواند صحیح باشد ولی در متن سوال ایراد دیده می شود وآن این است که با توجه به اندیکاسیون ای سی تی در افراد افسرده این فرد اندیکاسیون انجان ای سی تی ندارد و علت عدم انجام ای سی تی عدم داشتن اندیکاسیون است .به عبارتی پاسخ صحیح است ولی سوال غلط است .

*بیشترین عامل خونریزی خود بخودی داخل مغزی کدام است ؟
پاسخ :هیپرتانسیون سیستمیک
با توجه به مباحث انتخابی جراحی اعصاب از شوارتز که عبارتند از : نکات عمومی -اسیب منتشر اکسونی - اسیب سر- شکستگی سر - اسیب مغز - اسیب منتشر اکسونی - هماتوم اپی دورال - هماتوم ساب دورال -اسیب طناب نخاعی اسیب عصب محیطی- ا بیماری عروقی ایسکمیک (سکته)بیماری نخاع دژنراتیو .

خونریزیهای داخل مغز جزو این مباحث نیست

/ 0 نظر / 94 بازدید